■ 해양폐기물 및 해양오염퇴적물 관리법 시행규칙 [별지 제17호서식]
법 인 명
우편번호/ 주소/ 과명/ 과장/ 담당업무/ 담당자/ 전화/ 팩스/ 이메일(전자우편)/
		[ ] 해양폐기물 [ ] 해양오염퇴적물			수거ㆍ처리실적서
「해양폐기물 및 해양오염퇴적물 관리법」 제21조제1항 및 같은 법 시행규칙 제27조제2항에 따라 년 월 일부터 년 월 일까지의 폐기물 또는 해양오염퇴적물 수거ㆍ 처리실적을 아래와 같이 제출합니다.
일자 (월)	수거업체명 (선박명)		폐기물 또는 해양오염퇴적물종류	수거량 (㎏)		처리량 (㎏)	처리방법	처리 업체명
년 월 일 법인명 대표자 □ 지방해양수산청장 귀하
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)