■ 해양폐기물 및 해양오염퇴적물 관리법 시행규칙 [별지 제19호서식]
폐기물인계ㆍ인수서
※ 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
폐기물해양 배출자	일련번호		사업자등록번호
	업체명		주소
	위탁장소
	폐기물 종류		위탁량 ㎥(㎏)
	폐기물의 성질ㆍ상태 [ ] 고체상태, [ ] 액체상태
	배출업자
운반자	업체명		사업자등록번호
	주소
	차량종류		차량번호
	수집ㆍ운반차량증 번호		운반일자 년 월 일
폐기물해양 배출 업자	업체명		사업자등록번호
	주소
	저장시설
	출항지
	배출해역		배출방법 [ ] 확산식, [ ] 집중식
확인	배출자	운반자		배출업자
	직위: 성명: (서명)	직위: 성명: (서명)		직위: 성명: (서명)
「해양폐기물 및 해양오염퇴적물 관리법」 제21조제2항 및 같은 법 시행규칙 제29조제1항에 따라 폐기물인계ㆍ인수서를 제출합니다. 년 월 일 제출자(배출업자) (서명 또는 인) 지방해양수산청장 귀하
유의사항
1. 지방해양수산청에 제출하고 그 사본을 배출자 및 배출업자가 각각 1부씩 보관합니다. 2. 배출자, 운반자 및 배출업자는 폐기물의 배출위탁ㆍ운반 및 배출 시마다 상대방의 기재내용과 대상폐기물의 종류 및 양을 직접 확인한 후 자기가 적어야 할 사항을 적고 서명해야 합니다. 3. ‘위탁장소’란에는 폐기물을 위탁할 당시에 폐기물이 저장되어 있던 장소의 주소를 정확하게 적습니다. 4. ‘폐기물 종류’란에는 「해양폐기물 및 해양오염퇴적물 관리법 시행령」 별표 1에 따른 폐기물의 종류를 적습니다. 5. ‘수집ㆍ운반차량증 번호’란에는 시ㆍ도 또는 지방환경관서에서 발급한 수집ㆍ운반차량증의 번호를 적습니다. 6. ‘저장시설’란에는 운반자로부터 폐기물을 인수받아 저장하고 있는 시설을 적습니다. 다만, 운반선에 직접 적재한 경우에는 그 사실을 적습니다. 7. ‘배출해역’란에는 「해양폐기물 및 해양오염퇴적물 관리법 시행령」 별표 2에 따른 배출해역을 적습니다.
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)