■ 해양폐기물 및 해양오염퇴적물 관리법 시행규칙 [별지 제21호서식]

전문기관

[  ] 최초지정

[  ] 변경지정

신청서

[  ] 해양폐기물 조사기관

[  ] 해양오염퇴적물 조사기관

[  ] 해양배출 검사기관

[  ] 일반항목 검사

[  ] 생태독성시험항목 검사

※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않으며, [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
해양배출 검사기관은 지정받고자 하는 대상에 √표를 합니다.

접수번호

접수일시

처리일자

처리기간

최초지정 15일

변경지정  5일

신청인

상호(명칭)

사업자등록번호

성명(대표자)

전화번호

주소(법인은 주된 사무실 소재지)

변경사항

변경 전

변경 후

「해양폐기물 및 해양오염퇴적물 관리법」 제25조제1항 및 같은 법 시행규칙 제33조제1항 및 제34조

제1항에 따라 전문기관

[  ] 지정

을 신청합니다.

[  ] 변경지정

년          월          일

신청인                               (서명 또는 인)

해양수산부장관 귀하

신청인

제출서류

1. 최초지정의 경우

가. 검사ㆍ조사 절차가 포함된 업무 수행계획 1부

나. 기술인력, 시설 및 장비 등의 지정요건을 증명하는 서류 1부

2. 변경지정의 경우

가. 전문기관 지정서 원본

나. 변경 내용을 증명하는 서류 1부

담당 공무원

확인사항

1. 법인 등기사항증명서(법인인 경우만 해당합니다)

2. 사업자등록증

3. 기술인력의 국민연금가입자 가입증명 또는 건강보험자격득실 확인서

4. 기술인력의 국가기술자격증

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무 처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항 중 제2호부터 제4호까지의 서류를 확인하는 것에 동의합니다.   * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 해당 서류를 제출해야 합니다.

신청인

(서명 또는 인)

처리절차

신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	지정서 발급

신청인

해양수산부

해양수산부

해양수산부

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)