■ 교통약자의 이동편의 증진법 시행규칙 [별지 제1호의5서식] <신설 2025. 1. 17.>
운전ㆍ범죄경력조회 동의서
조회 대상자	성명(외국인인 경우 영문 성명)
	주민등록번호(외국인인 경우 외국인등록번호 및 국적)
	연락처(휴대전화번호 등)
본인은「교통약자의 이동편의 증진법」제16조제1항에 따른 특별교통수단을 운행하려는 운전자로서 같은 법 제16조의4제3항ㆍ제4항, 같은 법 시행령 제14조의8제2항 및 같은 법 시행규칙 제6조의2제3항에 따라 운전ㆍ범죄경력조회에 동의합니다.
[ ] 동의 [ ] 부동의
년 월 일
동의자			(서명 또는 인)
○○시ㆍ도경찰청(경찰서)장 귀하
작성방법
1. 조회 대상자가 외국인인 경우 여권에 표기된 영문 성명과 외국인등록번호 및 국적을 적습니다. 2. 서명란의 동의자 이름과 서명은 반드시 자필로 적습니다.