[별지 제4호서식]
외국거주자 신상신고서(Personal Information Notification) ※ 영문 작성 요망(Please fill out the form in English)
※ 거주국의 공공기관 등에서 아래의 사실을 확인받을 필요가 있는 경우에 작성하는 서식입니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일시	처리기간	즉시
연금 수급권자 Pension Beneficiary	성명 Full Name 한글) 영문)	생년월일 Date of birth
자택 전화번호 Telephone Number	휴대전화번호 Mobile number
주소 Mailing Address	전자우편 E-mail
연금 종류 Type of Pension [ ] 퇴역 Retired [ ] 유족 Bereaved [ ] 상이 Disabled`
연금번호 Pension Number	거주기간 Length of residence
국적관계 Nationality	[ ] 영주권자 Permanent Resident	[ ] 시민권자 Citizen	[ ] 그 외 1년 이상 거주자 Resided overseas more than a year
취득일 Date of permanent residency or citizenship granted	국명 Country	번호 Citizenship No.
신분관계 Personal Information (Update)	구금 및 재판관계 Detention and trial	날짜 Date	사건내용 Case details	사건번호 Case No.
재혼 여부 Remarriage	재혼일 Date of Remarriage	배우자 성명 Name of Spouse
사망일 Date of death
가족관계 Family Information	관계 Relation to Beneficiary	성명 Full Name	생년월일 Date of Birth	주소 Mailing Address
국내대리인 Authorized Agent in Korea	성명 Full Name	생년월일 Date of birth
자택 전화번호 Telephone Number	휴대전화번호 Mobile Number
주소 Mailing Address
「군인 재해보상법 시행령」 제19조제3항에 따라 신고인 및 그 동거가족이 현주소에서 신고일 현재까지 거주하고 있음을 신고합니다. In accordance with Article 19 Paragraph 3 of the Enforcement Decree of The Military Compensation Act, this is to notify that the statements above are true.
날짜 Date 년(yy) 월(mm) 일(dd)
신고인 Full Name	(서명 또는 인 Signature)
국군재정관리단장(Commander of Financial Management Corps) 귀하
는(은) 본 공증인 앞에서 위의 내용이 모두 사실임을 확인하고 서명날인했습니다. 공증인 는(은) 20 년 월 일 이를 인증합니다. On this day of ,20 , I, , a notary public, hereby certify that , who personally appeared and duly swore before me, signed and acknowledged that the preceding statements are true and correct. Notary Public
PRINTED NAME		TELEPHONE NO		SEAL
COMMISSION NO		ADDRESS
EXPIRY OF COMMISSION		SIGNATURE
210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]

(뒤쪽)
첨부서류 Supplementary file attached			공증서류 또는 거주국 공공기관이 발행한 거주사실확인서 1부 Authentication documents or residence certificate																				수수료 없음
작성방법
1. 연금 수급권자의 주소란에는 우편물을 받을 수 있는 주소(실제 거주하는 주소)를 적으십시오. The Mailing Address Section should be filled with the Postal address (residential address). 2. 신분관계란에는 연금을 받고 있는 사람의 신상 변동사항을 적으십시오. The Personal Information Section should include information changes to the pension beneficiary. ※ 연금 수급권자, 국내대리인의 휴대전화번호는 원하지 않으면 적지 않을 수 있으나, 자택 전화번호가 없는 경우에는 반드시 적으십시오. It is required to provide the mobile number of either the pension beneficiary or the authorized agent, if no other telephone number is available.
처리절차 Procedures
신고인 Applicant					경유기관 Pass-through agency					처리기관 Processing agency
					공증기관 Authentication agency					국군재정관리단장 Chief of the Armed Forces Financial Management Corps
	신고서 제출 Submit Application					공증 Authentication					▶	접수 Submission Complete
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												신상 변동 여부 확인 Confirm changed information
210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]