[별지 제7호서식]
분할연금ㆍ일시금 (선)청구서
※ 뒤쪽 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일시			처리기간	30일
청구인	성명	주민등록번호
주소
자택 전화번호	휴대전화번호	휴대전화 문자 수신 여부 [ ] 예 [ ] 아니요
급여 수령 금융회사명	계좌번호
군인 또는 군인이었던 사람	성명	주민등록번호
군ㆍ계급	군번
혼인기간 . . . ∼ . . .
청구 내용	① 선청구 여부	[ ] 선청구
② 재판 및 재산 분할 협의사항 유무	[ ] 없음 [ ] 있음
③ 분할연금ㆍ일시금 비율	퇴역연금ㆍ일시금의 ( %)
④ 실질적인 혼인관계가 존재하지않았던 기간	혼인기간 중 . . . ∼ . . .까지 실질적인 혼인관계가 존재하지 않았음 (사유: [ ] 실종 [ ] 거주불명 [ ] 합의 [ ] 재판)
「군인 재해보상법」 제32조에 따라 위와 같이 청구합니다.
년 월 일
청구인	(서명 또는 인)
국군재정관리단장	귀하
첨부서류	뒤쪽 참조
210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]

(뒤쪽)

청구인 제출서류

1. 청구인의 혼인관계증명서 (혼인 및 이혼 이력 표시)

※ 사실혼인 경우에는 사실상 혼인관계 존부 확인 판결문 사본 1부 첨부

2. 법원의 판결문 사본(재판상 이혼인 경우만 제출합니다)

※ 별도의 재산 분할 사항(합의 또는 재판)이 있는 경우에는 판결문 사본과 분할연금ㆍ일시금 조정신청서(「군인 재해보상법 시행규칙」 별지 제24호서식) 1부

3. 실질적인 혼인관계가 존재하지 않을 시 이혼 당사자 간의 합의서 사본, 법원의 판결문 사본 등 실질적인 혼인관계가 존재하지 않았던 기간을 증명할 수 있는 서류 1부

예) 실종기간: 실종자 기본증명서 또는 실종선고 심판서 및 확정증명서

거주불명기간: 주민등록등표 초본(거주불명 표시)

합의기간: 이혼 당사자 간의 합의서 사본, 분할연금ㆍ일시금 조정신청서(「군인 재해보상법 시행규칙」 별지 제24호서식), 군인 또는 군인이었던 사람의 본인 서명 확인서(조정신청서 ⑤란에 서명 시) 또는 인감증명서(조정신청서 ⑤란에 도장 날인 시)

재판상 별거 등의 기간: 법원의 판결문 사본

4. 청구인의 실명확인통장 사본 1부

수수료

없음

작성방법

1. 급여 수령 금융회사는 반드시 국내 은행 또는 국내에 지점이 있는 은행 등이어야 합니다.

2. 청구내용의 ① 선청구 여부란은 상이연금 지급 시작 전 군인과 이혼한 경우 분할연금ㆍ일시금을 미리 청구하는 경우에 "√" 표시를 하십시오.

3. 청구내용의 ② 재판 및 재산 분할 협의사항 유무란은 "있음"에 표시하는 경우 분할연금ㆍ일시금 조정신청서(「군인 재해보상법 시행규칙」 별지 제24호서식)를 함께 제출하셔야 합니다. 이후 합의에 따른 재조정은 할 수 없습니다.

4. 청구내용의 ③ 분할연금ㆍ일시금 비율란은 군인 또는 군인이었던 사람과 분할연금ㆍ일시금 수급자 당사자 간에 합의된 조정 비율 또는 재판에 따른 조정 비율을 적으시고, 합의에 따른 조정 비율은 추후 재조정할 수 없습니다.

5. 청구내용의 ④ 실질적인 혼인관계가 존재하지 않았던 기간란은 혼인기간 중 실질적인 혼인관계가 존재하지 않은 기간을 적으시고, 해당하는 [ ] 안에 "√" 표시를 하십시오. 해당 사항이 없으면 적지 않으셔도 됩니다. 이 기간은 혼인기간에서 제외됩니다.

※ 청구인의 휴대전화번호는 원하지 않으면 적지 않을 수 있으나, 자택 전화번호가 없는 경우에는 반드시 적으십시오.

처리절차

청구서 제출	➜	확인ㆍ결정	➜	지급
청구인		국군재정관리단장

210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]