[별지 제12호서식]
[ ] 상이 [ ] 상이유족 [ ] 순직유족	연금 청산 청구서
※ 뒤쪽 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일			처리기간	7일
청구인	성명	생년월일	연금증서번호
자택 전화번호	휴대전화번호	휴대전화 문자 수신 여부 [ ] 예 [ ] 아니요
주소	출국 예정 연월일 또는 국적 상실 연월일
청구 사유 [ ] 국적 상실 [ ] 국외 이주
급여 수령 금융회사명	계좌번호
「군인 재해보상법」 제14조에 따라 위와 같이 연금의 청산을 청구합니다.
년 월 일
청구인	(서명 또는 인)
국군재정관리단장	귀하
청구인 첨부서류	국외 이주로 인하여 연금을 청산하려는 경우 가. 해외이주신고 확인서 1부 나. 여권 사본 1부 다. 신청인의 실명확인통장 사본(급여계좌의 변경을 원하는 경우에만 제출합니다) 1부 국적 상실로 인하여 연금을 청산하려는 경우 가. 국적상실을 증명하는 서류 또는 기본증명서 1부 나. 여권 사본 1부 다. 신청인의 실명확인통장 사본(급여계좌의 변경을 원하는 경우에만 제출합니다) 1부	수수료 없음
담당 공무원 확인사항	출입국에 관한 사실증명
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.
		청구인			(서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]

(뒤쪽)
작성방법
1. 상이연금ㆍ상이유족연금ㆍ순직유족연금 중 해당하는 [ ] 안에 "V" 표시를 하십시오. 2. 청구인의 주소란에는 우편물을 받을 수 있는 주소(실제 거주하는 주소)를 적으십시오. 3. 청구인의 연금증서번호란에는 연금증서를 확인하여 정확하게 적으십시오. 4. 청구인의 신청 사유란에는 해당하는 [ ] 안에 "V" 표시를 하십시오. 5. 급여 수령 금융회사는 반드시 국내 은행 또는 국내에 지점이 있는 은행 등이어야 합니다. 6. 청구인의 계좌번호란에는 첨부하신 실명확인통장 사본의 계좌번호를 적으십시오. ※ 청구인의 휴대전화번호는 원하지 않으면 적지 않을 수 있으나, 자택 전화번호가 없는 경우에는 반드시 적으십시오.
처리절차
청구인				경유기관			처리기관
				없음			국군재정관리단장
	청구서 제출							▶	접수
	▲
												▼
									확인ㆍ결정
													▼
									지급
210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]