[별지 제14호서식]
[ ] 대리인 선임장 [ ] 대리인 해임장
※ 뒤쪽 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일시	처리기간	즉시
신고인	성명	생년월일
자택 전화번호	휴대전화번호	휴대전화 문자 수신 여부 [ ] 예 [ ] 아니요
주소	연금번호
거주국명	출국일
선임 대리인	성명	생년월일
자택 전화번호	휴대전화번호	휴대전화 문자 수신 여부 [ ] 예 [ ] 아니요
주소
선임기간
해임 대리인	성명	생년월일
자택 전화번호	휴대전화번호
주소
선임 (해임) 사유	선임 사유	[ ] 국외 이주 [ ] 승선 [ ] 국적 상실 [ ] 그 밖의 사유
해임 사유	[ ] 사망 [ ] 영주귀국 [ ] 하선 [ ] 그 밖의 사유
「군인 재해보상법 시행령」 제19조제2항에 따라 위와 같이 대리인을 선임(해임)합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
국군재정관리단장	귀하
첨부서류	없음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]

(뒤쪽)
작성방법
신고인과 선임대리인의 주소란에는 우편물을 받을 수 있는 주소(실제 거주하는 주소)를 적으십시오. ※ 신고인, 선임대리인, 해임대리인의 휴대전화번호는 원하지 않으면 적지 않을 수 있으나, 자택전화번호가 없는 경우에는 반드시 적으십시오.
처리절차
신고인				경유기관			처리기관
				없음			국군재정관리단장
	선임장(해임장) 제출							▶	접수
	▲
												▼
									확인
													▼
									결과 통보
210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]