[별지 제15호서식]

상이연금 등 급여의 종류 변경신청서

※ 아래 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [  ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.

접수번호

접수일시

처리기간

30일

신청인 기재란

성명

생년월일

자택 전화번호

휴대전화번호

휴대전화 문자 수신 여부

[  ] 예     [  ] 아니요

주소

급여 수령 금융회사명

계좌번호

＊ 퇴직 시 신청했던 급여 수령계좌를 변경하려는 경우에만 작성

변경신청

사항

[  ] 상이연금에서 퇴역연금으로 변경

[  ] 상이연금에서 퇴역연금일시금으로 변경

[  ] 순직유족연금에서 순직유족연금일시금으로 변경

[  ] 순직유족연금일시금에서 순직유족연금으로 변경

[  ] 기타(             에서             으로 변경)

「군인 재해보상법 시행령」 제20조제1항에 따라 위와 같이 신청합니다.

년     월     일

신청인

(서명 또는 인)

국군재정관리단장

귀하

첨부서류

신청인의 실명확인통장 사본 1부 (퇴직 시 신청했던 급여 수령계좌를 변경하려는 경우에만 제

출합니다)

수수료

없음

유의사항

「군인 재해보상법 시행령」 제20조제2항에 따라 이미 수령한 급여는 급여를 수령한 다음 날부터 반납일까지의 일수에 따른   이자를 가산하여 반납해야 합니다.

작성방법

1. 신청인 기재란의 주소란에는 우편물을 받을 수 있는 주소(실제 거주하는 주소)를 적으십시오.

2. 급여 수령 금융회사는 반드시 국내 은행 또는 국내에 지점이 있는 은행 등이어야 합니다.

3. 신청인 기재란의 계좌번호란에는 첨부하신 실명확인통장 사본의 계좌번호를 적으십시오.

※ 신청인의 휴대전화번호는 원하지 않으면 적지 않을 수 있으나, 자택 전화번호가 없는 경우에는 반드시 적으십시오.

처리절차

변경신청서 제출	➜	확인ㆍ결정	➜	지급
신청인		국군재정관리단장

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]