■ 군인 재해보상법 시행규칙 [별지 제16호서식] <개정 2025. 1. 17.>

공무상요양 승인 신청서

※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [  ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.

(앞쪽)

접수번호

접수일시

처리기간

4개월

요양

군인

성명

주민등록번호

건강손상자녀 해당 여부

[   ] 해당       [   ] 미해당

건강손상자녀를 출산한 군인의 성명

건강손상자녀를 출산한 군인의 주민등록번호

자택 전화번호

휴대전화번호

휴대전화 문자 수신 여부

[   ] 예     [   ] 아니요

주소

계급

군번

소속 부대명

부상명ㆍ질병명

부상ㆍ질병 연월일시

부상ㆍ질병 장소

평소 건강상태

[   ] 건강   [   ] 요주의   [   ] 지병

제3자 가해 여부

[   ] 가해자 있음   [   ] 가해자 없음

요양비

입금계좌

은행명:                계좌번호:                           예금주:

※ 건강보험공단에서 건강보험본인부담금 지급 시 필요하오니 반드시 작성하여 주시기 바랍니다.

요양

기간

입원기간

외래기간

.    .    . ∼     .    .    . (     일간)

.    .    . ∼     .    .    . (     일간)

.    .    . ∼     .    .    . (     일간)

.    .    . ∼     .    .    . (     일간)

.    .    . ∼     .    .    . (     일간)

.    .    . ∼     .    .    . (     일간)

.    .    . ∼     .    .    . (     일간)

.    .    . ∼     .    .    . (     일간)

※ 처방에 따른 투약기간도 치료기간에 포함해 주시기 바랍니다.

「군인 재해보상법 시행령」 제21조제1항 각 호 외의 부분 본문에 따라 위와 같이 신청합니다.

년     월     일

신청인

(서명 또는 인)

위 사실을 확인하여 송부합니다.

년     월     일

( )군 제 부대	장 직인

담당부서명           계급         성명         (서명 또는 인)    전화번호: (    )      -

국군의무사령관

귀하

첨부서류

신청인

1. 「국민건강보험법」 제42조에 따른 요양기관의 장이 발행한 요양기관이 명확하게 기록된 진단서 1부

2. 군병원의 장이 발행한 「국민건강보험법」 제42조에 따른 요양기관에서의 치료를 승인한 의결서

3. 그 밖에 민간병원 진료기록 등

수수료 없음

소속 부대의 장

1. 건강진단 결과통보서 사본 1부

2. 「군인 재해보상법 시행규칙」 별지 제6호서식의 부상ㆍ질병 경위 조사서 1부

210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]

(뒤쪽)

작성방법

1. 요양군인란의 건강손상자녀 해당 여부란에는 요양군인이 「군인 재해보상법」 제41조의2에 따른 건강손상자녀에 해당하는지를 확인하여 해당하는 [ ] 안에 "√" 표시를 하십시오. 건강손상자녀에 해당하는 경우 요양군인란의 계급란 및 군번란은 작성하지 않고, 소속 부대명란에는 임신 중인 군인이 건강손상자녀를 출산하는 원인이 된 공무상 부상 또는 유해인자의 취급이나 노출이 발생할 당시 해당 임신 중인 군인이 소속되었던 부대명을 적으십시오.

◈「군인 재해보상법」 제41조의2(건강손상자녀에 대한 공무상 재해의 인정기준)

임신 중인 군인이 공무수행 과정에서 제4조제1항제1호에 따른 공무상 부상 또는 대통령령으로 정하는 유해인자의 취급이나 노출로 인하여, 출산한 자녀에게 부상, 질병 또는 장해가 발생하거나 그 자녀가 사망한 경우 공무상 재해로 본다. 이 경우 그 출산한 자녀(이하 "건강손상자녀"라 한다)는 제2조에도 불구하고 이 법을 적용할 때에는 해당 공무상 재해의 사유가 발생한 당시 임신한 군인이 소속된 군의 군인으로 본다.

2. 요양군인란의 휴대전화번호란은 작성을 원하지 않으면 적지 않을 수 있으나, 자택 전화번호가 없는 경우에는 반드시 적으십시오.

3. 요양군인란의 주소란에는 우편물을 받을 수 있는 주소(실제 거주하는 주소)를 적으십시오.

4. 요양군인란의 부상명ㆍ질병명란에는 진단서상의 부상명 또는 질병명을 적으십시오.

5. 요양군인란의 부상ㆍ질병 연월일시란에는 질병의 성질상 불명확한 경우를 제외하고는 반드시 그 시각까지 쓰되, 요양군인이 건강손상자녀에 해당하는 경우에는 건강손상자녀의 출생 연월일시를 적으십시오.

6. 요양군인란의 부상ㆍ질병 장소란에는 부상ㆍ질병이 발생한 장소를 구체적으로 쓰되, 요양군인이 건강손상자녀에 해당하는 경우에는 임신 중인 군인이 건강손상자녀를 출산하는 원인이 된 공무상 부상 또는 유해인자의 취급이나 노출이 발생한 장소를 적으십시오.

7. 요양군인란의 평소 건강상태란에는 건강진단 결과통보서에 적힌 바에 따라 해당하는 [ ] 안에 "√" 표시를 하십시오.

8. 요양군인란의 제3자 가해 여부란에는 제3자의 가해사실이 있는지를 확인하여 있음ㆍ없음 중 해당하는 [ ] 안에 "√" 표시를 하십시오. 요양군인이 건강손상자녀에 해당하는 경우에는 임신 중인 군인이 건강손상자녀를 출산하는 원인이 된 공무상 부상 또는 유해인자의 취급이나 노출에 제3자 가해사실이 있는지를 확인하여 있음ㆍ없음 중 해당하는 [ ] 안에 "√" 표시를 하십시오.

9. 요양기간란에는 「국민건강보험법」 제42조에 따른 요양기관에서 발행한 진단서상의 요양기간을 적으십시오.

처리절차

신청인

경유기관

처리기관

군병원장

소속 부대의 장

국군의무사령관, 국방부장관

신청서 작성

신청서

접수ㆍ확인

부상ㆍ질병 경위

조사ㆍ확인

▶

요양기간

조사ㆍ확인

국군의무

사령관

▲

▼

군인재해보상심의회 심의

국방부장관

▼

결정ㆍ통보

국군의무

사령관

210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]