[별지 제18호서식]

재요양 승인 신청서

※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [  ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.

(앞쪽)

접수번호

접수일시

처리기간

4개월

요양

군인

성명

주민등록번호

자택 전화번호

휴대전화번호

휴대전화 문자 수신 여부

[   ] 예     [   ] 아니요

주소

계급

군번

소속 부대명

부상명ㆍ질병명

부상ㆍ질병 연월일시

부상ㆍ질병 장소

기 요양승인번호

재요양 질병ㆍ부상명

요양비

입금계좌

은행명               계좌번호                           예금주

※ 건강보험공단에서 건강보험본인부담금 지급 시 필요하오니 반드시 작성하여 주시기 바랍니다.

요양기간

입원기간

외래기간

.    .    . ∼     .    .    . (     일간)

.    .    . ∼     .    .    . (     일간)

.    .    . ∼     .    .    . (     일간)

.    .    . ∼     .    .    . (     일간)

.    .    . ∼     .    .    . (     일간)

.    .    . ∼     .    .    . (     일간)

※ 처방에 따른 투약기간도 치료기간에 포함해 주시기 바랍니다.

「군인 재해보상법 시행령」 제24조제2항에 따라 위와 같이 신청합니다.

년     월     일

신청인

(서명 또는 인)

위 사실을 확인하여 송부합니다.

년     월     일

( )군 제 부대	장 직인

담당부서명              계급           성명           (서명 또는 인)       전화번호: (    )       -

국군의무사령관

귀하

첨부서류

뒤쪽 참조

수수료

없음

210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]

(뒤쪽)
첨부서류			1. 군병원의 장이 발행한 「국민건강보험법」 제42조에 따른 요양기관에서의 치료를 승인한 의결서 1부 2. 「국민건강보험법」 제42조에 따른 요양기관이 발행한 것으로서 필요한 재요양 내용 및 요양기간에 관한 의사의 소견이 있는 진단서 1부 3. 「군인 재해보상법 시행령」 제21조 및 제22조에 따른 요양 관련 의무기록의 사본 4. 「군인 재해보상법 시행령」 제24조제1항 각 호의 재요양사유를 증명할 수 있는 의무기록의 사본 5. 그 밖에 민간병원 진료기록 등																					수수료 없음
작성방법
1. 요양군인의 주소란에는 우편물을 받을 수 있는 주소(실제 거주하는 주소)를 적으십시오. 2. 요양군인의 부상명ㆍ질병명란에는 진단서상의 부상명 또는 질병명을 적으십시오. 3. 요양군인의 부상ㆍ질병 연월일시란에는 질병의 성질상 불명확한 경우를 제외하고는 반드시 그 시각까지 쓰고, 부상ㆍ질병이 발생한 장소를 구체적으로 적으십시오. 4. 요양기간란에는 「국민건강보험법」 제42조에 따른 요양기관에서 발행한 진단서상의 요양기간을 적되, 요양기관별로 각각의 요양기간을 적으십시오. ※ 요양군인의 휴대전화번호는 원하지 않으면 적지 않을 수 있으나, 자택 전화번호가 없는 경우에는 반드시 적으십시오.
처리절차
신청인					경유기관					처리기관
					군병원장					국군의무사령관
	신청서 작성					신청서 접수ㆍ확인					▶	요양기간 조사ㆍ확인													국군의무 사령관
	▲
															▼
												군인재해보상심의회 심의													국방부장관
																▼
												결정ㆍ통보													국군의무 사령관
210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]