[별지 제20호서식]
[ ] 상이연금 수급권 소멸로 인한 퇴역연금 [ ] 상이연금 수급권 소멸로 인한 차액 [ ] 행방불명 후 생환으로 인한 상이연금 차액 [ ] 급여 제한 사유 소멸로 인한 잔여 상이연금	청구서
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.	(앞쪽)
접수번호	접수일시	처리기간	7일
청구인	소속했던 부대명 군 제 부대	퇴직 당시 계급	군번
성명	생년월일	퇴직 연월일
자택 전화번호	휴대전화번호	휴대전화 문자 수신 여부 [ ] 예 [ ] 아니요
주소
급여 수령 금융회사명	계좌번호
청구 사유	청구 사유 확정일
※ 해당하는 [ ] 안에 "√" 표시를 하십시오. [ ] 1. 상이연금 수급권 소멸로 인한 퇴역연금 청구 (연금번호: ) [ ] 2. 상이연금 수급권 소멸로 인한 차액 청구 (연금번호: ) [ ] 3. 행방불명 후 생환으로 인한 상이연금 차액 청구 (연금번호: ) [ ] 4. 불기소 처분을 받음 [ ] 5. 금고 이상의 형을 선고받지 않음 [ ] 6. 금고 이상의 형의 선고유예 판결을 받고 그 유예기간이 지남
「군인 재해보상법 시행령」 제33조제2항ㆍ제4항, 제35조제4항,「군인 재해보상법」 제42조에 따라 위와 같이 청구합니다.
년 월 일
청구인	(서명 또는 인)
국군재정관리단장	귀하
첨부서류	1. 관할 검찰청의 장이 발행한 불기소처분결정서 사본(청구 사유 제4호 해당자만 제출합니다) 1부 2. 관할 검찰청의 장이 발행한 형사재판확정 증명서(청구 사유 제5호 또는 제6호 해당자만 제출합니다) 1부 3. 청구인의 실명확인통장 사본 1부	수수료 없음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]

(뒤쪽)
작성방법
1. 청구 사유 제1호에 해당하는 경우에는 상이연금 수급권 소멸로 인한 퇴역연금 앞의 [ ] 안에 "√" 표시를 하고, 청구 사유 제2호에 해당하는 경우에는 상이연금 수급권 상실로 인한 차액 앞의 [ ] 안에 "√" 표시를 하며, 청구 사유 제3호에 해당하는 경우에는 행방불명 후 생환으로 인한 상이연금 차액 앞의 [ ] 안에 "√" 표시를 하고, 청구 사유 제4호부터 제6호까지에 해당하는 경우에는 급여 제한 사유 소멸로 인한 잔여 상이연금 앞의 [ ] 안에 "√" 표시를 하십시오. 2. 청구인의 주소란에는 우편물을 받을 수 있는 주소(실제 거주하는 주소)를 적으십시오. 3. 급여 수령 금융회사는 반드시 국내 은행 또는 국내에 지점이 있는 은행 등이어야 합니다. 4. 청구인의 계좌번호란에는 첨부하신 실명확인통장 사본의 계좌번호를 적으십시오. 5. 청구 사유란은 해당하는 [ ] 안에 "√" 표시를 하시고 증거서류를 첨부하시기 바랍니다. ※ 청구인의 휴대전화번호는 원하지 않으면 적지 않을 수 있으나, 자택 전화번호가 없는 경우에는 반드시 적으십시오.
처리절차
청구인				경유기관			처리기관
				없음			국군재정관리단장
	청구서 제출							▶	접수
	▲
												▼
									확인ㆍ결정
													▼
									지급
210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]