[별지 제22호서식]

연금 외 소득 신고서

※  아래의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [  ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.

접수번호

접수일시

처리기간

즉시

연금

수급자

성명

생년월일

연금증서번호

자택 전화번호

휴대전화번호

휴대전화 문자 수신 여부

[   ] 예     [   ] 아니요

주소

신고

내용

소득 종류

[   ] 사업소득            [   ] 근로소득

사유 발생일

년       월       일

법인명(상호)

직장(사업장) 주소

직장(사업장) 전화번호

사업자등록번호

예상소득금액

「군인 재해보상법」 제30조에 따른 연금지급정지액의 산정을 위하여 위와 같이 신고합니다.

년     월     일

신고인

(서명 또는 인)

국군재정관리단장

귀하

작성방법

1. 신고내용의 소득 종류란에는 해당하는 소득의 종류에 "√" 표시를 하십시오.

2. 신고내용의 사유 발생일란에는 사업소득인 경우에는 개업 연월일을, 근로소득인 경우에는 입사 연월일을 적으십시오.

3. 신고내용의 예상소득금액란에는 해당 연도에 예상되는 소득금액을 적으십시오.

(과세표준 확정 후 실제 소득과의 차액이 발생할 경우 연금지급정지액을 다시 산정하여 정산합니다.)

※ 연금수급자의 휴대전화번호는 원하지 않으면 적지 않을 수 있으나, 자택 전화번호가 없는 경우에는 반드시 적으십시오.

처리절차

신고서 제출	➜	확인ㆍ지급정지	➜	과세표준 확정 후 정산	➜	연금에서 정산액 가감
신고인		국군재정관리단장

210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]