[별지 제24호서식]
분할연금ㆍ일시금 조정신청서 [ ]합의 [ ]재판 [ ]분할연금 수급권 소멸
※ 뒤쪽 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일시		처리기간	30일
신청인	군인 또는 군인이었던 사람	성명	주민등록번호
군ㆍ계급	군번
자택 전화번호	휴대전화번호
휴대전화 문자 수신 여부 [ ] 예 [ ] 아니요
분할연금ㆍ일시금 신청한 사람	성명	주민등록번호
주소
자택 전화번호	휴대전화번호
휴대전화 문자 수신 여부 [ ] 예 [ ] 아니요
신청 내용	① 분할연금ㆍ일시금 조정 사유	[ ] 당사자 간 합의(중재)에 따른 분할지급 비율 조정 [ ] 재판에 따른 분할지급 비율 조정(확정일: 년 월 일)
② 분할연금ㆍ일시금조정 비율	퇴역연금ㆍ일시금의 ( %)
③ 실질적인 혼인 관계가 존재하지 않았던 기간	혼인기간 중 . . .∼ . . .까지 실질적인 혼인관계가 존재하지 않았음(사유: [ ] 실종 [ ] 거주불명 [ ] 합의 [ ] 재판)
④ 분할연금 수급권 소멸 사유	[ ] 분할연금 수급자 사망 (사망일: 년 월 일)
「군인 재해보상법」 제32조제6항에 따라 분할연금ㆍ일시금 분할지급 비율 조정을 신고합니다.
년 월 일
⑤ (확인자) 군인 또는 군인이었던 사람	(서명 또는 인)
분할연금ㆍ일시금 신청한 사람	(서명 또는 인)
국군재정관리단장	귀하
첨부서류	뒤쪽 참조	수수료 없음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

신청인

제출서류

분할연금ㆍ일시금 조정 시 제출서류

1. 확인자의 신분증 사본  1부

※ 신분증은 주민등록증 등 공공기관이 발행한 것이어야 합니다.

2. 재산 분할 재판 시: 판결문 사본 1부

3. 합의 조정 시

- 신청서 ⑤란에 서명 시에는 군인 또는 군인이었던 사람의 본인 서명 확인서 1부

- 신청서 ⑤란에 날인 시에는 군인 또는 군인이었던 사람의 인감증명서 1부

수수료

없음

실질적인 혼인관계가 존재하지 않을 시 제출서류

1. 확인자의 신분증 사본 1부

2. 이혼 당사자 간의 합의서 사본, 법원의 판결문 사본 등 실질적인 혼인관계가 존재하지 않았던 기간을 증명할 수 있는 서류 1부

예) 실종기간: 실종자 기본증명서 또는 실종선고 심판서 및 확정증명서

거주불명기간: 주민등록등표 초본(거주불명 표시)

합의기간: 이혼 당사자 간의 합의서 사본, 군인 또는 군인이었던 사람의 본인 서명 확인서(조정신청서 ⑤란에 서명 시) 또는 인감증명서(조정신청서 ⑤란에 도장 날인 시)

재판상 별거 등의 기간: 법원의 판결문 사본

분할연금 수급권 소멸 시 제출서류

분할연금 수급자 사망 시에는 조정신청서만 제출하시면 됩니다.

- 다만, 사망신고가 안 된 경우에는 조정이 지연될 수 있습니다.

작성방법

1. 신청내용의 ① 분할연금ㆍ일시금 조정 사유란은 해당하는 [  ] 안에 "√" 표시를 하십시오.

- 재판에 따른 비율 조정인 경우에는 판결문을 첨부해 주십시오.

2. 신청내용의 ② 분할연금ㆍ일시금 조정 비율란은 군인 또는 군인이었던 사람과 분할연금ㆍ일시금 수급자 당사자 간에 합의된 조정 비율 또는 재판에 따른 조정 비율을 적으시고, 합의에 따른 조정 비율은 추후 재조정할 수 없습니다.

3. 신청내용의 ③ 실질적인 혼인관계가 존재하지 않았던 기간란은 혼인기간 중 실질적인 혼인관계가 존재하지 않았던 기간을 적으시고, 해당하는 [  ] 안에 "√" 표시를 하십시오. 해당 사항이 없으면 적지 않으셔도 됩니다. 이 기간은 혼인기간에서 제외됩니다.

4. 신청내용의 ④ 분할연금 수급권 소멸 사유란은 분할연금 수급자가 사망한 경우에 [  ] 안에 "√" 표시를 하십시오.

- 분할연금 수급자 사망으로 수급권이 소멸한 경우 ①, ②, ③란은 작성하지 않아도 됩니다.

5. ⑤란의 군인 또는 군인이었던 사람의 확인 서명은 재판에 따른 조정 시에는 생략해도 됩니다.

6. 제출서류는 신청인 신분증과 각 사유별 증명서(주민등록번호 13자리 모두 표시되게 출력)를 제출해 주십시오.

※ 신청인의 휴대전화번호는 원하지 않으면 적지 않을 수 있으나, 자택 전화번호가 없는 경우에는 반드시 적으십시오.

처리절차

신청서 제출	➜	확인ㆍ결정	➜	조정 지급
신청인		국군재정관리단장

210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]