[별지 제25호서식]

분할연금ㆍ일시금 선청구 취소신청서

※ [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.

접수번호

접수일시

처리기간

30일

신청인

성명

주민등록번호

주소

자택 전화번호

휴대전화번호

휴대전화 문자 수신 여부

[   ] 예     [   ] 아니요

군인 또는 군인이었던 사람

성명

주민등록번호

군ㆍ계급

군번

안내사항

※ 아래 안내사항을 읽고 [   ]에 "√" 표시를 하십시오.

분할연금ㆍ일시금 선청구를 취소하면 다시 선청구를 할 수 없으며, 향후 분할연금ㆍ일시금 지급 사유가 발생하는 경우에 청구할 수 있음을 확인합니다. [   ]

「군인 재해보상법」 제32조제6항에 따라 분할연금ㆍ일시금 선청구의 취소를 신청합니다.

년      월      일

신청인

(서명 또는 인)

국군재정관리단장

귀하

첨부서류

1. 신청인의 신분증 사본 1부(신분증은 주민등록증 등 공공기관이 발행한 것으로서 본인 확인이 가능한 신분증이어야 합니다.)

2. 사망의 경우 사망한 사람의 기본증명서(사망 등재 후) 또는 사망진단서 1부

※ 신청인의 휴대전화번호는 원하지 않으면 적지 않을 수 있으나, 자택 전화번호가 없는 경우에는 반드시 적으십시오.

수수료

없음

처리절차

신청서 제출	➜	확인ㆍ결정	➜	지급
신청인		국군재정관리단장

210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]