[별지 제26호서식] <개정 2022. 10. 4.>

연금수급권 상실 신고서

※ [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.

접수번호

접수일시

처리기간

즉시

연금

수급

권자

성명

생년월일

자택 전화번호

휴대전화번호

휴대전화 문자 수신 여부

[   ] 예     [   ] 아니요

주소

연금 종류

[   ] 상이연금       [   ] 상이유족연금       [   ] 순직유족연금

연금번호

상실일

상실 사유

[   ] 사망        [   ] 재혼          [   ] 친족관계 종료

[   ] 연금 수급권자 25세 도달     [   ] 연금 수급권자 장해 상태 해소

신고인

성명

생년월일

자택 전화번호

휴대전화번호

휴대전화 문자 수신 여부

[   ] 예     [   ] 아니요

주소

연금 수급권자와의 관계

「군인 재해보상법 시행령」 제34조 및 제41조제1항에 따라 위와 같이 신고합니다.

년     월     일

신고인

(서명 또는 인)

국군재정관리단장

귀하

첨부서류

연금수급권의 상실 사유별로 다음의 구분에 따른 서류

1. 연금 수급권자가 사망한 경우: 연금 수급권자의 사망사실을 확인할 수 있는 기본증명서 또는 사망진단서 1부

2. 재혼 또는 친족관계 종료의 경우: 가족관계증명서 1부

3. 연금 수급권자가 25세에 도달한 경우: 없음

4. 연금 수급권자의 장해가 해소된 경우: 「국민건강보험법」 제42조에 따른 요양기관의 장 또는 군병원의 장이 발행하는 진단서 1부

※ 연금 수급권자, 신고인의 휴대전화번호는 원하지 않으면 적지 않을 수 있으나, 자택 전화번호가 없는 경우에는 반드시 적으십시오.

수수료 없음

처리절차

신고서 제출	➜	확인ㆍ결정	➜	지급정지
신고인		국군재정관리단장

210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]