■ 군인 재해보상법 시행규칙 [별지 제28호서식] <개정 2025. 1. 17.>

사망조위금 청구서

※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [  ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.

(앞쪽)

접수번호

접수일시

처리기간

14일

청구인

정보

성명

주민등록번호

자택 전화번호

휴대전화번호

휴대전화 문자 수신 여부

[   ] 예     [   ] 아니요

주소

급여 수령 금융회사명

계좌번호

계급

군번

다른 군인의 동일급여

청구 여부

[   ] 해당 (소속 군:       , 성명:          , 관계:           )

[   ] 해당 없음

사망자 정보

사망자 성명

사망자 주민등록번호

건강손상자녀 해당 여부

[   ] 해당     [   ] 미해당

건강손상자녀를 출산한 군인의 성명

건강손상자녀를 출산한 군인의 주민등록번호

사망연월일

사망자와 청구인과의 관계

청구인의 (           )

계급

군번

소속

부대

기재란

사망 당시 계급

가족 중 군인

소속 부대명

국가ㆍ지방자치단체부담

동일급여 수령 여부

[   ] 수령  (지급기관명:                 , 금액:              원)

[   ] 미수령

「군인 재해보상법 시행령」 제45조제3항에 따라 위와 같이 청구합니다.

년     월     일

청구인

(서명 또는 인)

(    )군 제     부대장

귀하

위 사실을 확인하여 보냅니다.

년     월     일

( )군 제 부대	장 직인

담당부서명:               담당자 성명:                전화번호: (    )          -

국군재정관리단장

귀하

첨부서류

뒤쪽 참조

수수료

없음

210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]

(뒤쪽)

첨부서류

1. 기본증명서 또는 사망진단서 등 사망사실을 확인할 수 있는 서류 1부

2. 가족관계증명서 또는 혼인관계증명서 등 사망자와의 관계를 증명할 수 있는 서류 1부

3. 부양하던 사실을 증명할 수 있는 서류(부양하던 군인의 경우에만 제출합니다) 1부

수수료

없음

작성방법

1. 청구인 정보란의 휴대전화번호란은 작성을 원하지 않으면 작성하지 않을 수 있으나, 자택 전화번호가 없는 경우에는 반드시 적으십시오.

2. 청구인 정보란의 주소란에는 우편물을 받을 수 있는 주소(실제 거주하는 주소)를 적으십시오.

3. 급여 수령 금융회사는 반드시 국내 은행 또는 국내에 지점이 있는 은행 등이어야 합니다.

4. 청구인 정보란의 계좌번호란에는 실명확인통장의 계좌번호를 적으십시오.

5. 청구인 정보란의 계급란 및 군번란은 청구인 본인이 군인인 경우에만 작성합니다.

6. 청구인 정보란의 다른 군인의 동일급여 청구 여부란은 지급대상 군인이 2명 이상일 경우 동일 사망자에 대하여 이중 지급이 되지 않도록 다른 군인의 동일급여 청구 여부를 확인한 후 적으십시오.

※ 해당 소속 부대장은 청구서를 이송하기 전에 반드시 지급대상 군인이 2명 이상인지를 확인하여 선순위자가 청구할 수 있도록 해야 합니다.

7. 사망자 정보란의 건강손상자녀 해당 여부란에는 사망자가 「군인 재해보상법」 제41조의2에 따른 건강손상자녀에 해당하는지를 확인하여 해당하는 [ ] 안에 "√" 표시를 하십시오.

◈「군인 재해보상법」 제41조의2(건강손상자녀에 대한 공무상 재해의 인정기준)

임신 중인 군인이 공무수행 과정에서 제4조제1항제1호에 따른 공무상 부상 또는 대통령령으로 정하는 유해인자의 취급이나 노출로 인하여, 출산한 자녀에게 부상, 질병 또는 장해가 발생하거나 그 자녀가 사망한 경우 공무상 재해로 본다. 이 경우 그 출산한 자녀(이하 "건강손상자녀"라 한다)는 제2조에도 불구하고 이 법을 적용할 때에는 해당 공무상 재해의 사유가 발생한 당시 임신한 군인이 소속된 군의 군인으로 본다.

8. 사망자 정보란의 계급란 및 군번란은 군인이 사망한 경우에만 작성하되, 해당 사망한 군인의 최종 계급 및 군번을 적으십시오. 다만, 사망자가 건강손상자녀에 해당하는 경우에는 작성하지 않습니다.

9. 소속 부대 기재란의 사망 당시 계급란은 군인이 사망한 경우에만 작성하되, 반드시 사망자의 사망일이 속하는 달의 해당 군인의 계급을 적으십시오. 다만, 사망자가 건강손상자녀에 해당하는 경우에는 작성하지 않습니다.

10. 소속 부대 기재란의 소속 부대명란은 군인이 사망한 경우에만 작성합니다. 사망자가 건강손상자녀에 해당하는 경우에는 해당 건강손상자녀를 출산한 군인이 소속된 부대명을 적되, 건강손상자녀를 출산한 군인도 사망한 경우에는 임신 중인 군인이 건강손상자녀를 출산하는 원인이 된 공무상 부상 또는 유해인자의 취급이나 노출이 발생할 당시 소속된 부대명을 적으십시오.

11. 소속 부대 기재란의 국가ㆍ지방자치단체부담 동일급여 수령 여부란에는 국가 또는 지방자치단체로부터 동일 사유로 인한 급여 등을 수령한 사실이 있는지를 확인하여 해당하는 [ ] 안에 "√" 표시를 하시고, 수령사실이 있을 경우에는 지급기관명과 금액을 적으십시오.

* 사망조위금 청구권자 순위(「군인 재해보상법 시행령」 제45조 참조)

사망자

수급권자

수급권자의 순위

비고

군인의

- 배우자

- 부모

- 배우자의

부모

해당 군인

* 수급대상 군인이 2명 이상인 경우

1. 사망한 사람의 배우자인 군인

2. 사망한 사람의 최근친 직계비속인 군인 중 나이가 가장 많은 사람

3. 사망한 사람의 최근친 직계비속의 배우자인 군인 중 나이가 가장 많은 직계비속의 배우자인 군인

부양하던 군인이 따로 있는 경우에는 수급권자의 순위에 불구하고 해당 군인에게 지급

군인

배우자

장례와 제사를 모시는 사람

제1순위: 배우자

제2순위: 장례와 제사를 모시는 사람

가. 사망한 군인의 최근친 직계비속 중 나이가 가장 많은 사람

나. 사망한 군인의 최근친 직계존속 중 나이가 가장 많은 사람

다. 사망한 군인의 형제자매 중 나이가 가장 많은 사람

배우자가 없는 경우에 장례와 제사를 모시는 사람 중에서 사망한 군인의 직계비속인 군인이 있는 경우에는 수급권자의 순위에 불구하고 그 직계비속인 군인에게 지급하되, 군인이 2명 이상인 경우에는 선순위자에게 지급

처리절차

청구서 제출	➜	접수ㆍ확인	➜	확인ㆍ결정	➜	지급
청구인		소속 부대의 장		국군재정관리단장

210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]