[별지 제3호서식] <개정 2012.9.4>
No.
	영 치 증
성 명: 주 소: 자동차의 종류: 자동차 등록번호: 1. 위 자동차는 의무보험에 가입하지 아니하여 「자동차손해배상 보장법」 제6조제4항 및 같은 법 시행규칙 제4조에 따라 자동차 등록번호판(이륜자동차 번호판 및 건설기계의 등록번호표를 포함합니다)을 자동차 의무보험 담당 공무원이 영치하였습니다. 2. 자동차 의무보험에 가입한 경우에는 자동차보험증권 사본 등 자동차 의무보험에 가입한 사실을 증명하는 서류와 이 영치증을 ○○시(군ㆍ구) ○○과(팀)에 제시하면 즉시 영치를 해제합니다. ㆍ 영치 일시: 년 월 일 시 분 ㆍ 단속 공무원 소 속: ○○시(군ㆍ구) ○○과(팀) 성 명: (인) (전화번호: ) ○ ○ 시장(군수ㆍ구청장) (인)
210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]