[별지 제3호의2서식] <신설 2014.2.7>
외출ㆍ외박 기록표
						(20 년 월)
순번	환자 이름	생년월일	환자 또는 그 보호자의 서명	외출ㆍ외박 사유	허락 기간		허락한 의료인 등의 서명	외출ㆍ외박 일시	귀원 일시	귀원을 확인한 의료인 등의 서명	비고
		주소
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297mm×210mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]