[별지 제5호서식] <개정 2024. 7. 10.>
범칙자 적발 보고서					○○		○장		○장
번호 : 20- 수신 : 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 또는 경찰서장 제목 : 「자동차손해배상 보장법」 위반행위 보고 「자동차손해배상 보장법」 제50조 및 같은 법 시행규칙 제13조에 따라 자동차 의무보험 미가입 차량을 운행한 범칙자를 아래와 같이 적발하여 보고합니다.
범칙자	성명			주민등록번호
	등록번호			전화번호
	주소
범칙행위	일시/장소
	위반내용(붙임: 증명자료)
			시ㆍ군ㆍ구청 또는 경찰서 (특별)사법경찰관(리)(성명)			(서명 또는 인)
210㎜×297㎜[신문용지 54g/㎡(재활용품)]