■ 가축전염병 예방법 시행규칙 [별지 제5호의2서식] <개정 2024. 4. 23.>
가축(닭ㆍ오리)의 입식 사전 신고서
※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일		처리기간	7일
신고인	소유자ㆍ관리자명	농장명
전화번호
주소
신고 내용	입식하려는 가축의 종류 육계[ ], 종계[ ], 산란계[ ], 토종닭[ ], 육용오리[ ], 종오리[ ], 혼합[ ]
현재의 가축사육 규모	입식 규모
입식 일령(日齡)	입식 예정일
가축사육시설의 규모 동, ㎡	사육 형태 축사[ ], 방목[ ], 축사 및 방목 혼합[ ]
가축의 출하 예정일
입식하려는 가축의 출하 부화장 또는 농장 (대표자) (연락처) (소재지)
축산계열화사업자에 관한 정보(계약사육농가만 해당) (대표자) (연락처) (소재지)
소독설비ㆍ방역시설의 설치 현황 및 정상 작동 여부 ※ 뒤쪽의 소독설비 및 방역시설의 설치 현황 및 정상 작동 여부 점검표를 작성하시기 바랍니다
「가축전염병 예방법」 제15조의2 및 같은 법 시행규칙 제18조의2제3항에 따라 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
첨부서류	신고내용을 증명할 수 있는 서류	수수료 없음

(뒤쪽)
■ 소독설비 및 방역시설의 설치 현황 및 정상 작동 여부 점검표
소독설비 및 방역시설의 현황							설치여부			설치 대수		정상작동
							여		부			여		부
소독 시설	(1) 차량 출입구에 차량 소독 장치						[ ]		[ ]			[ ]		[ ]
	(2) 출입자의 신발을 소독할 수 있는 신발소독조
	- 닭ㆍ오리 사육시설의 각 출입구에 신발소독조						[ ]		[ ]			[ ]		[ ]
	- 사육시설 안에 있는 관리사무실에 신발소독조						[ ]		[ ]			[ ]		[ ]
	- 사료창고ㆍ집란실에 신발소독조						[ ]		[ ]			[ ]		[ ]
	- 각 축사의 출입구에 신발소독조						[ ]		[ ]			[ ]		[ ]
	(3) 농장의 출입구에 대인 소독시설						[ ]		[ ]			[ ]		[ ]
	(4) 전실(前室)						[ ]		[ ]			[ ]		[ ]
방역 시설	(1) 농장의 출입구에 차량진입 차단장치						[ ]		[ ]			[ ]		[ ]
	(2) 외부인 출입통제 안내판						[ ]		[ ]			[ ]		[ ]
	(3) 울타리 또는 담장						[ ]		[ ]			[ ]		[ ]
	※ 울타리 또는 담장이 전부 또는 일부없는 부분의 자연경계 유무						[ ]		[ ]			[ ]		[ ]
	(4) 방역실						[ ]		[ ]			[ ]		[ ]
	(5) 물품반입창고						[ ]		[ ]			[ ]		[ ]
	(6) 환풍시설, 배수구 등에 야생동물의 차단망						[ ]		[ ]			[ ]		[ ]
	(7) 농장의 각 출입구 및 사육시설 내부에 CCTV						[ ]		[ ]			[ ]		[ ]
개인정보 및 위치정보 수집, 이용, 제공 동의서
위 신고인은 개인정보와 농장정보를 「정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률」 및 「위치정보의 보호 및 이용 등에 관한 법률」에 따라 가축방역 지원 및 가축의 이력관리를 위한 기초자료로 사용하는 것에 동의합니다. 신고인 (서명 또는 인)
처리절차
신고서 작성		□	접 수	□	확 인	□		결 재			□		통 보
신고인			처 리 기 관 (시ㆍ군ㆍ구)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]