■ 생활물류서비스산업발전법 시행규칙 [별지 제10호의2서식] <신설 2025. 1. 17.>
범죄경력조회 요청서
※ 색상이 어두운 칸은 요청인이 작성하지 않습니다.									(앞 쪽)
접수번호			접수일시			처리일시		처리기간	14일 이내
요청인		기관ㆍ단체명(해당하는 경우에만 기재합니다)					부서명(해당하는 경우에만 기재합니다)
		담당자(성명)					전화번호
조회 대상자		성 명(외국인의 경우 영문 성명)
		주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적)
취업정보		취업(예정)기관 종류			□ 소화물배송대행서비스인증사업자 □ 영업점
		취업(예정)기관명			취업(예정)기관 주소 (전화번호: )
「생활물류서비스산업발전법」 제19조의3제1항, 같은 법 시행령 제14조의3제1항 및 같은 법 시행규칙 제7조의2제1항에 따라 범죄경력조회를 요청하오니 그 결과를 회신해 주시기 바랍니다.
년 월 일
요청인				(서명 또는 인)
○○시ㆍ도경찰청(경찰서)장 귀하
요청인 제출서류		1. 소화물배송대행서비스인증사업자가 요청하는 경우에는 소화물배송대행서비스사업자 인증서 사본 등 소화물배송대행서비스인증사업자임을 증명하는 서류 2. 영업점이 요청하는 경우에는 사업자등록증 사본 등 영업점임을 증명하는 서류 3. 범죄경력조회 대상자의 동의서								수수료 없 음
유의사항
1. 조회 대상자가 외국인인 경우 여권에 표기된 영문 성명과 외국인등록번호 및 국적을 적습니다. 2. 조회 대상자가 2명 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다. 3. 서명란의 요청인의 이름과 서명은 반드시 자필로 적습니다.

(뒤 쪽)
연 번	성 명 (외국인의 경우 영문 성명)	주민등록번호 (외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적)