■ 생활물류서비스산업발전법 시행규칙[별지 제10호의4서식] <신설 2025. 1. 17.>
범죄경력조회 요청서(본인)
※ 색상이 어두운 칸은 요청인이 작성하지 않습니다.
접수번호		접수일시		처리일시		처리기간	14일 이내
요청인 (조회 대상자)	성 명(외국인의 경우 영문 성명)
주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적)
연락처(휴대전화번호 등)
취업정보	취업(예정)기관 종류	□ 소화물배송대행서비스인증사업자 □ 영업점
취업(예정)기관명	취업(예정)기관 주소 (전화번호: )
「생활물류서비스산업발전법」 제19조의3제1항, 같은 법 시행령 제14조의3제2항 및 같은 법 시행규칙 제7조의2제3항에 따라 범죄경력조회를 요청하오니 그 결과를 회신해 주시기 바랍니다.
년 월 일
요청인	(서명 또는 인)
○○시ㆍ도경찰청(경찰서)장 귀하
요청인 제출서류	1. 요청인의 신분을 증명하는 서류(주민등록증 또는 운전면허증 사본 등을 포함합니다) 2. 소화물배송대행서비스인증사업자 또는 영업점의 확인서(소화물배송대행서비스사업자 인증서 사본 또는 영업점의 사업자등록증 사본 등을 포함합니다)	수수료 없음
유의사항
1. 조회 대상자가 외국인인 경우 여권에 표기된 영문 성명과 외국인등록번호 및 국적을 적습니다. 2. 서명란의 요청인의 이름과 서명은 반드시 자필로 적습니다.