■ 지하수법 시행규칙[별지 제1호서식]

행정기관명

수신자 환경부장관

(경유)

제목 지하수 조사 결과의 통보

「지하수법」 제5조제4항 본문, 같은 법 시행령 제3조제2항 및 같은 법 시행규칙 제3조제2항에 따라 지하수 조사 결과를 다음과 같이 통보합니다.

조사기관

(대행기관)

조사지역

(위치)

조사기간

주요 조사 항목 및 조사 결과

붙임: 조사명세서 또는 용역보고서 1부.  끝.

발신기관의 장	직인

기안자  직위(직급) 서명    검토자  직위(직급) 서명    결재자  직위(직급) 서명

협조자

시행  처리과-일련번호(시행일)                접수     처리과명-일련번호(접수일)

(우)            주소                               /  홈페이지 주소

전화(  )         전송(  )              /  기안자의 공식 전자우편주소/  공개 구분

210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]