■ 지하수법 시행규칙[별지 제4호서식]
지하수개발ㆍ이용	[ ] 허가 [ ] 행위허가	신청서
※ 뒤쪽의 처리절차를 참고하시기 바라며, 바탕색이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않습니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일			처리기간	30일
신청인	성명(법인명)	생년월일(법인등록번호)
주소(법인인 경우에는 주된 사무소의 소재지) (전화번호: )
개발ㆍ이용 명세	위치
좌표(경도, 위도)	용도(세부 용도)	먹는물 사용 여부
시설설치 명세	굴착 깊이 m	굴착 지름 ㎜
취수계획량 ㎥/일
양수설비 명세	동력장치 HP	토출관 안쪽 지름 ㎜
설치 깊이 m	양수능력 ㎥/일
착공 예정일	준공 예정일
지하수영향 조사기관	기관명	대표자	등록번호
주소(대표자) (전화번호: )
공사 예정 시공업체	업체명	대표자	등록번호
주소(대표자) (전화번호: )
[ ]「지하수법」 제7조제1항 각 호 외의 부분 본문ㆍ제8조제2항 단서, 같은 법 시행령 제8조제1항 및 같은 법 시행규칙 제8조제1항 [ ]「지하수법」 제13조제1항제1호, 같은 법 시행령 제8조제1항 및 같은 법 시행규칙 제25조제1항 에 따라, 위과 같이 지하수개발ㆍ이용 ([ ]허가, [ ]행위허가)를 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
신청인 첨부서류	1. 지하수개발ㆍ이용시설의 위치를 표시한 지적도 또는 임야도(「지하수법」 제8조제2항 단서에 따라 지하수개발ㆍ이용의 허가를 신청하는 경우에는 제출을 생략할 수 있습니다) 2. 지하수개발ㆍ이용시설의 설치도 3. 지하수영향조사서 4. 토지를 사용ㆍ수익할 수 있는 권리를 증명하는 서류(토지 등기사항증명서는 제외합니다) 5. 「지하수법 시행규칙」 별지 제5호서식의 원상복구계획서	수수료 ㆍ서면으로 신청하는 경우: 3만원 ㆍ전자문서로 신청하는 경우: 2만7천원 ㆍ전자화폐ㆍ전자결제 등의 방법으로 내는 경우: 2만7천원
담당 공무원 확인사항	토지 등기사항증명서
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인	경유기관	처리기관
시ㆍ군ㆍ구
	신청서 작성					접수
	협의 요청
	환경부장관ㆍ 홍수통제소장
	의견 제출
		심사
	허가서 수령				허가
※환경부장관ㆍ홍수통제소장과의 협의는 하천구역으로부터 300미터 이내의 거리에서 지하수를 개발ㆍ이용하려는 경우만 해당합니다.