■ 지하수법 시행규칙[별지 제33호서식]

행정기관명

수신자 환경부장관

(경유)

제 목  지하수보전구역 지정(지정 변경) 보고

「지하수법」 제12조제5항 및 같은 법 시행규칙 제24조제3항에 따라 아래와 같이 보고합니다.

지정

(지정 변경)내용

구분

지정(변경지정)

처음

위치

면적

변경

위치

면적

지정(지정 변경)일

.       .       .

지정(지정 변경) 사유

그 밖의 사항(효과 등)

끝.

특별시장ㆍ광역시장ㆍ특별자치시장ㆍ도지사ㆍ특별자치도지사	직인

기안자  직위(직급) 서명

검토자  직위(직급)서명

결재권자  직위 (직급)서명

협조자

시행

처리과-일련번호(시행일자)

접수

처리과명-일련번호(접수일자)

우

주소

/

홈페이지 주소

전화(  )

전송(  )

/

기안자의 공식전자우편주소

/

공개구분

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]