■ 마약류중독자 치료보호규정 [별지 제1호서식] <개정 2025. 2. 6.>
마약류중독자 등				[ ]판별검사	의뢰서
				[ ]치료보호
※ [ ]에는 해당하는 곳에 √표를 합니다.
대상자	성명	주민등록번호			전화번호
	주소
	사용ㆍ중독 마약류					사용기간
의뢰인 (검사)	성명		소속기관명			전화번호
	의뢰사유
「마약류중독자 치료보호규정」 제9조제1항에 따라 마약류중독자 등의 판별검사 또는 치료보호를 위와 같이 의뢰합니다.
년 월 일
의뢰인 (서명 또는 인)
치료보호기관의 장 귀하
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]