■ 마약류중독자 치료보호규정 [별지 제3호서식] <개정 2025. 2. 6.>

마약류중독자 등

[  ]판별검사

통보․보고서

[  ]치료보호

대상자

성명

생년월일

(남, 여)

전화번호

판별검사일

년    월    일

판별검사 장소

사용ㆍ중독 마약류

치료보호기간

년   월   일    ~      년   월   일

판별검사 결과 또는 치료보호 사유

「마약류중독자 치료보호규정」 제10조제3항에 따라 마약류중독자 등의 판별검사 또는 치료보호를 위와 같이 통보ㆍ보고합니다.

년      월      일

치료보호기관의 장	직인

판별검사ㆍ치료보호 신청자 또는 마약류중독자 등의 배우자ㆍ부모 등,

보건복지부장관  또는

특별시장ㆍ광역시장ㆍ특별자치시장ㆍ도지사ㆍ특별자치도지사             귀하

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]