■ 마약류중독자 치료보호규정 [별지 제4호서식] <개정 2025. 2. 6.>

마약류 중독 판별검사 결과 보고․통보서

대상자

성명

생년월일

(남, 여)

전화번호

사용ㆍ중독 마약류

판별검사 결과

「마약류중독자 치료보호규정」 제12조제1항 또는 제2항에 따라 마약류 중독 판별검사 결과를 위와 같이 보고ㆍ통보합니다.

년      월      일

치료보호기관의 장	직인

보건복지부장관,

특별시장ㆍ광역시장ㆍ특별자치시장ㆍ도시자ㆍ특별자치도지사 또는

검사                                                             귀하

첨부서류

진단서 사본 또는 소견서 사본

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]