■ 마약류중독자 치료보호규정 [별지 제5호서식] <개정 2025. 2. 6.>

마약류중독자 치료보호기간 연장 보고서

대상자

성명

생년월일

(남, 여)

전화번호

기존 치료보호기간

년     월      일  ~        년      월      일

연장 필요 치료보호기간

년     월      일   ~         년     월     일

사용 ․ 중독 마약류

연장 필요 사유

「마약류중독자 치료보호규정」 제16조제1항에 따라 마약류중독자의 치료보호기간 연장사유 및 연장기간을 위와 같이 보고합니다.

년      월      일

치료보호기관의 장	직인

보건복지부장관 또는

특별시장ㆍ광역시장ㆍ특별자치시장ㆍ도지사ㆍ특별자치도지사 귀하

첨부서류

진단서 사본 또는 소견서 사본

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]