■ 마약류 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2013.3.23>

향정신성의약품 제외 인정 신청서

접수번호

접수일

발급일

처리기간

15일

신청인

(대표자)

업소의 명칭(법인인 경우 법인등록번호 :                             )

업소의 소재지

성명

생년월일

신청내용

제품명

포장단위

원료약품의 분량

저장방법 및 유효기간

성상

사용상의 주의사항

제조방법

기준 및 시험방법

효능·효과

비고(근거)

용법·용량

면제사유

「마약류 관리에 관한 법률 시행규칙」 제3조에 따라 위 의약품이 신체적 또는 정신적 의존성을 일으키지 않는 제제임을 인정받기위해 신청합니다.

년          월          일

신청인

(서명 또는 인)

담당자 성명

담당자 전화번호

식품의약품안전처장  귀하

제       호

「마약류 관리에 관한 법률 시행규칙」 제3조에 따라 위 의약품이 신체적 또는 정신적 의존성을 일으키지 않는 제제임을 인정합니다.

년        월        일

식품의약품안전처장	직인

첨부서류

신체적 또는 정신적 의존성을 일으키지 아니함을 입증하는 근거서류

수수료

없음

처리절차

신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	기안 결재	□	인정서 작성	□	통보 및 발급

-10

신청인

처리기관 : 식품의약품안전처

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]