■ 마약류 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제2호서식] <개정 2023. 6. 2.>

(앞쪽)

마약류ㆍ원료물질 취급승인 신청서

접수번호

접수일

발급일

처리기간

10일. 다만, 「마약류 관리에 관한 법률 시행령」 제3조제3항제4호에 해당하는 경우는 30일

신청인

(취급승인을

받으려는 자)

성명

생년월일

주소(「마약류 관리에 관한 법률 시행령」 제3조제3항제4호 및 제5호에 해당하는 치료목적 취급승인 신청인의 경우 작성합니다)

업소의 명칭

(법인인 경우 법인등록번호:                             )

대표자

업소의 소재지

취급의 목적 및 개요

취급하려는 마약류 또는 원료물질

품명

수량

취급기간

「마약류 관리에 관한 법률 시행령」 제3조 및 같은 법 시행규칙 제4조에 따라 위와 같이 마약류 또는 원료물질의 취급승인을 신청합니다.

년          월          일

신청인

(서명 또는 인)

담당자 성명

담당자 전화번호

식품의약품안전처장  귀하

첨부서류

뒤쪽 참조

수수료

없음

처리절차

신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	기안 결재	□	통보 및 발급

신청인

처리기관: 식품의약품안전처

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
첨부서류	1. 「마약류 관리에 관한 법률 시행령」 제3조제1항, 제2항 및 제3항제1호부터 제3호까지에 해당하는 경우 가. 해당 자격을 증명하는 서류 사본 나. 취급계획서 2. 「마약류 관리에 관한 법률 시행령」 제3조제3항제4호에 해당하는 경우: 국내 의료기관의 해당 질환 전문의가 발행한 다음 각 목의 서류 가. 진단서(의약품명, 1회 투약량, 1일 투약횟수, 총 투약일수, 용법 등이 명시된 것을 말합니다) 나. 진료기록 다. 국내 대체치료수단이 없다고 판단한 의학적 소견서 3. 「마약류 관리에 관한 법률 시행령」 제3조제3항제5호에 해당하는 경우 가. 출입국을 증명하는 서류 사본(식품의약품안전처장이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 첨부서류에 대한 정보를 확인할 수 있는 경우에는 그 확인으로 첨부서류를 갈음하며, 신청인이 확인에 동의하지 않는 경우에는 신청인이 이를 제출해야 합니다) 나. 휴대약품명, 휴대약품의 수량, 체류기간, 입국의 목적 등을 기재한 서류 다. 국내외 의료기관의 의사가 발행한 진단서(의약품명, 1회 투약량, 1일 투약횟수, 총 투약일수, 용법 등이 명시된 것을 말합니다) 또는 입국자의 경우 반출하려는 국가의 정부에서 발행한 자가치료 목적의 의약품으로서의 대마 반출승인서
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 출입국에 관한 사실증명을 확인하는 것에 동의합니다.
			신청인			(서명 또는 인)