■ 마약류 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제9호서식] <개정 2023. 6. 2.>

(앞 쪽)

제      호

마약류관리자 지정서

1. 의료기관명:

2. 대  표  자:

3. 생 년 월 일:

4. 소  재  지:

5. 마약류관리자 성명:               (약사면허번호:                  )        6. 지 정 조 건:

「마약류 관리에 관한 법률」 제6조제2항에 따라 위와 같이 지정합니다.

년           월          일

특별자치시장ㆍ 시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

210mm×297mm[인쇄용지(특급) 180g/㎡]

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변경 및 처분사항 등
연 월 일	내 용