■ 마약류 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제13호서식] <개정 2018. 10. 31.>

[ ]마약류취급자

[ ]원료물질수출입업자등

[ ]사망     [ ]제한능력자

[ ]법인해산 [ ]학술종료

신고서

접수번호

접수일

발급일

처리기간

7일

신고인

(대표자)

성명

생년월일

업소의 명칭(법인인 경우 법인등록번호 :                         )

업소의 소재지

신고내용

허가(지정)종별

허가(지정)연월일

허가(지정)번호

사유

소지마약류 또는 원료물질

품명

수량

처분계획

「마약류 관리에 관한 법률 시행규칙」 제16조제2항에 따라 [ ]마약류취급자 [ ]원료물질수출입업자등이 [ ]사망 [ ]제한능력자 [ ]법인해산 [ ]학술연구종료 하였(되었)음을 위와 같이 신고합니다.

년          월          일

신고인

(서명 또는 인)

담당자 성명

담당자 전화번호

식품의약품안전처장, 지방식품의약품안전청장

시ㆍ도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장

귀하

첨부서류

없음

수수료

없음

처리절차

신고서 작성	□	접 수	□	검 토	□	기안 결재	□	통보 및 발급

신고인

처리기관 : 식품의약품안전처, 지방식품의약품안전청, 시ㆍ도,  시ㆍ군ㆍ구

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]