■ 마약류 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제28호의3서식] <개정 2021. 4. 12.>				마약류통합관리시스템(nims.or.kr)에서 보고하시기 바랍니다.
자격상실자의 마약류 양도 승인 결과 변경 보고서
	양도인 정보				변경 사항
연번	①	②	③		④	⑤	⑥
항목	업소명	허가종별	마약류취급자식별번호		보고접수 번호	변경보고 내용	변경사유
「마약류 관리에 관한 법률 시행규칙」 제24조제5항 후단에 따라 자격상실자의 마약류 양도 승인 결과의 변경사항을 보고합니다.
년 월 일
지방식품의약품안전청장, 시ㆍ도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장 (서명 또는 인)
식품의약품안전처장 귀하
작성방법
② 허가종별은 다음 중에서 선택하여 적습니다. [마약류수출입업자, 마약류제조업자, 마약류원료사용자, 마약류취급학술연구자, 마약류도매업자, 마약류소매업자, 마약류취급의료업자, 마약류취급승인자] ③ 마약류통합관리시스템에서 업체 관련 정보(허가ㆍ승인번호, 사업자등록번호, 요양기관기호, 소재지 등)에 따라 부여한 고유식별번호를 적습니다.
297mm×210mm[백상지(80g/㎡)]