■ 마약류 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제58호서식] <개정 2012.6.15>

몰수 마약류 제공 신청서

접수번호

접수일

제공일

처리기간

7일

신청인

대표자

생년월일

업소의 명칭

업소의 소재지

허가번호

허가종별

신청내용

소요품목 및 수량

용도

「마약류 관리에 관한 법률 시행규칙」 제50조에 따라 위와 같이 몰수 마약류의 제공을 신청합니다.

년          월          일

신청인

(서명 또는 인)

담당자 성명

담당자 전화번호

시ㆍ도지사  귀하

첨부서류

없음

수수료

없음

처리절차

신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	기안 결재	□	통보

신청인

처리기관 : 시ㆍ도

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]