■ 대기관리권역의 대기환경개선에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제4호의2서식] <신설 2024. 8. 16.>
※ 뒤쪽의 작성 방법을 참고하시기 바랍니다. (앞쪽)
배출허용총량 할당 취소사유 발생 사실 보고서
제출인	상호 (사업장 명칭)
	성명(대표자)							사업자등록번호
	주소				(전화번호: )
사업장 소재지					(전화번호: )
보고 내용		업종					주생산품명
		할당 취소 사유					사유 발생일
		연도별 배출허용총량(kg/년)
		대기오염물질		1차년도		2차년도	3차년도			4차년도	5차년도
		할당 취소 신청량(kg/년)
		대기오염물질		1차년도		2차년도	3차년도			4차년도	5차년도
「대기관리권역의 대기환경개선에 관한 특별법」 제17조의3제2항 및 같은 법 시행규칙 제17조의3제1항에 따라 배출허용총량 할당 취소사유 발생 사실을 보고합니다.
년 월 일
제출인									(서명 또는 인)
환경부장관 또는 특별시장ㆍ광역시장ㆍ특별자치시장ㆍ도지사 또는 특별자치도지사									귀하
첨부서류			1. 사업장 폐쇄를 증빙할 수 있는 서류 (「대기관리권역의 대기환경개선에 관한 법률」 제17조의3제1항제2호에 따라 할당 취소를 신청하는 경우만 해당합니다.) 2. 최근 2년간 총량관리대상 대기오염물질의 배출량을 증빙할 수 있는 자료 (「대기관리권역의 대기환경개선에 관한 법률」 제17조의3제1항제3호에 따라 할당 취소를 신청하는 경우만 해당합니다.) 3. 「대기환경보전법 시행령」 제13조 및 같은 영 별표 1의3에 따른 사업장 분류기준에 따른 사업장의 종류 변경을 증빙할 수 있는 자료 (「대기관리권역의 대기환경개선에 관한 법률」 제17조의3제1항제3호에 따라 할당 취소를 신청하는 경우로서, 사업장 분류기준에 따른 사업장의 종류가 변경된 경우만 해당합니다.) 4. 대기오염물질 총량관리사업장 설치허가증 원본

(뒤쪽)

작성방법

1. 대표자란은 법인의 경우 성명 대신 직함을 적어도 됩니다.

2. 할당 취소 사유란은 「대기관리권역의 대기환경개선에 관한 특별법」 제17조의3제1항제2호 및 제3호에 해당하는 사유를 적습니다.

3. 사유 발생일란은 할당 취소 사유가 발생한 기준일을 적습니다.

4. 연도별 배출허용총량은 현재 총량관리사업자가 할당받은 전체 대기오염물질의 할당량을 적습니다.

5. 할당 취소 신청량은 할당 취소 신청 대상인 대상오염물질 및 할당 취소 신청량을 적습니다.