■ 국민기초생활 보장법 시행규칙 [별지 제1호의2서식] <개정 2012.8.2>
([ ] 광역ㆍ[ ] 지역)자활센터 지정신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 ∨표를 합니다.
접수번호		접수일		발급일		처리기간	30일
신청인	기관명	설립 연월일
주소	전화번호
대표자 성명	생년월일
자활센터 (지역ㆍ광역)	명칭
소재지
규모
자산 총액	전문인력 수
광역자활센터	시도단위 복지사업 경험	[ ] 있음	[ ] 없음
지역자활센터	지역자활센터 경험	[ ] 있음	[ ] 없음
「국민기초생활 보장법」 제15조의3[제16조] 및 같은 법 시행규칙 제26조의2제1항[제27조제1항]에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인(대표자)	(서명 또는 인)
보건복지부장관 귀하
신청인(대표자) 제출서류	정관 사본(법인인 경우만 해당합니다) 1부 사업계획서 1부	수수료 없음
담당공무원 확인사항	법인 등기사항증명서
처리 절차
1. 광역자활센터
	신청서 작성			‣	접수 및 검토 (시ㆍ도, 특별자치도)		‣	지정 (보건복지부)		‣	지정서 발급
	신청인				처리기관			처리기관
2. 지역자활센터
	신청서 작성		‣	접수 (특별자치도 ㆍ시ㆍ군ㆍ구)		‣	검토 (시ㆍ도, 특별자치도 ㆍ시ㆍ군ㆍ구)		‣	지정 (보건복지부)		‣	지정서 발급
	신청인			처리기관			처리기관			처리기관
210㎜× 297㎜[백상지 80g/㎡]