[별지 제11호서식] <개정 2011.1.24>	(앞쪽)
	영업보증금 반환신청서 등록번호 제 호 주소	처리기간
기한
상호ㆍ명칭
	1. 반환 사유
2. 반환 사유 발생 연월일
3.	반환받을 영업보증금
	가. 현금의 경우
	예탁증서번호	당초 예탁금액	예탁자명	반환신청 금액
	나. 유가증권의 경우
	예탁증서 번호	유가증권 종류	유가증권 번호	매수	단가	총액	평가액
「보험업법 시행령」 제37조제3항 및 같은 법 시행규칙 제21조제1항에 따라 영업보증금의 반환을 신청합니다.	수수료
없음
년 월 일 신청인 (날인 또는 서명) 금융위원회 귀중
첨부서류 「보험업법 시행령」 제37조제3항 각 호의 사항을 확인할 수 있는 서류
	영업보증금 반환통지서
1.	반환 시 수령하는 자
	상호ㆍ명칭	성명	주민등록번호	주소
2. 3.	반환시기: 년 월 일 반환금액: 원 위와 같이 통지함. 년 월 일 금융위원회
210㎜×297㎜(인쇄용지(2급) 60g/㎡)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.				(뒤쪽)
신청인				처리기관
	신청서 작성				▶	접수
						▼
						공시
						▼
						잔액 확인
						▼
						잔액 반환