[별지 제6호서식]
이전소득금액반환확약서
제출인	①법 인 명(상 호)						②사업자등록번호
	③대 표 자(성 명)						④주민등록번호
	⑤업 종						⑥전화번호
	⑦소 재 지(주 소)
국 외 관 련 기 업	⑧법 인 명(상 호)						⑨소 재 국 가
	⑩대 표 자(성 명)						⑪업 종
	⑫소 재 지(주 소)
	⑬제출인과의 관계
반환할내용	⑭경정소득금액
	⑮소득금액변동통지서 수령일
	⑯반환할 금액
	⑰반환완료 예정일
국제조세조정에관한법률시행령 제16조제1항에 의하여 위와 같이 이전소득금액반환확약서를 제출합니다.
년 월 일
제출인								(서명 또는 인)
귀하
구비서류 :		이전소득금액반환계약서 사본 1부
22226-70711민 '96.1.30 제정						210㎜×297㎜ (신문용지 54g/㎡)