[별지 제12호서식]

체약상대국

부과제척기간의 특례적용확인서

상호합의신청인

①법 인 명(상 호)

②사업자등록번호

③대 표 자(성 명)

④주민등록번호

⑤업          종

⑥전  화  번  호

⑦소 재 지(주 소)

국외관련인

⑧법 인 명(상 호)

⑨대 표 자(성 명)

⑩소    재    지

과세처분

⑪처    분    청

⑫귀  속  연  도

계

⑬소  득  금  액

⑭세          액

본 상호합의절차가 개시될 경우 상기 관련 귀속과세연도에 대한 부과제척기간이 상호합의절차의 종료일의 다음날부터 1년이 되는 날 또는 국세기본법 제26조제1항에서 규정하는 기한중 나중에 도래하는 기한까지는 만료되지 아니함을 국제조세조정에관한법률시행령 제39조제2항에 의하여 확인합니다.

년        월        일

신청인

(서명 또는 인)

귀하

22226-71211민

'96.1.30 제정

210mm×297mm

(신문용지 54g/㎡)