[별지 제14호서식]	(앞 쪽)
□ 국 세	불복청구(결정)기간의적용특례신청서	처리기간
□ 지방세	즉 시
신청인	①법 인 명(상 호)		②사업자등록번호
③대 표 자(성 명)		④주민 등록 번호
⑤업 종		⑥전 화 번 호
⑦소 재 지(주 소)
과세 처분 내용	⑧처 분 청
⑨처분이 있은 것을 안 날 (처분통지를 받은 날)	년 월 일
⑩처분등 개요
⑪불복절차가 진행중인 경우 그 내용
상호 합의 개시 내용	외국의 상호합의 신청자
⑫체 약 상 대 국		⑬법인명(상호)
⑭특례신청인과의 관계
□ 모자관계(지분율 %) □ 본지사관계 □ 기타(관계: )
체약상대국의 권한있는 당국자
⑮직 위		⑯성 명
⑰특례적용신청기간
	상호합의절차의 개시일( 년 월 일)부터 종료일까지
	국제조세조정에관한법률 제24조제1항 및 동법시행령 제40조제1항에 의하여 위와 같이 기간계산의 특례를 적용받고자 신청합니다.
년 월 일
신청인		(서명 또는 인)
귀하
구비서류 :	1. 국세청장이 발행한 상호합의절차의 개시통보서 사본 1부
	2. 불복절차가 진행중인 경우 그 진행상황과 관련된 서류사본 1부
22226-71411민 '96.1.30 제정	210mm×297mm (신문용지 54g/㎡)

(뒷  쪽)

< 작      성      요      령 >

1. 소재지(주소)(⑦):개인의 경우는 주소를 기재합니다.

2. 과세처분 내용(⑧, ⑨, ⑩):과세처분등이 예정인 경우도 과세처분등에 준하여 기재합니다.

3. 불복절차가 진행중인 경우 그 내용(⑪):『심사』, 『심판』등 청구명을 기재합니다.

4. 외국의 상호합의 신청자등(⑫, ⑬, ⑮, ⑯):영어 또는 해당 외국어로 전부 기재합니다.