[별지 제17호서식]
대한민국과( )간의 이중과세방지협약 적용대상 거주자증명서 발급신청서 Application for Certification of Residence for the Purpose of the Double Taxation Convention between the Republic of Korea and ( )
1. 소득자 Beneficiary
① 주 소 Address
② 상 호 Name of company												③ 성 명 Name
④ 사업자등록번호(주민등록번호) Taxpayer identification number (Resident registration number)
2. 소 득 Income
⑤대상 소득 Type of income		⑥소득지급(예정)일 Date of payment or due date		⑦소득 지급자 Name of the payer			⑧원금 또는 투자금액 Principals or invest- ment			⑨계산기간 Accrual period of income			⑩소득 금액 Gross amount of income		⑪납부(환급)세액 Tax payable (Refund)
이 자 Interest, Profit sharing bonds
배 당 Dividends
사용료 Royalties
	위 법인(또는 개인)은 대한민국과( )간의 이중과세방지협약 적용대상 대한민국 거주자임을 증명하여 주시기 바랍니다. Please certify that the company(or individual) is a Korean resident for the purpose of the Double Taxation Convention between the Republic of Korea and ( ).
년 월 일 year month day
						신청인 Applicant					(서명 또는 인) signature
세무서장 귀하
	To : Director, ( ) District Tax Office
22226-71711민 '96.1.30 제정									210mm×297mm (신문용지 54g/㎡)