[별지 제18호서식]
발급번호 Issuing Number						대한민국과( )간의 이중과세방지협약 적용대상 거주자증명서 Certificate of Residence for the purpose of the Double Taxation Convention between the Republic of Korea and ( )
1. 소득자 Beneficiary
① 주 소 Address
② 상 호 Name of company												③ 성명 Name
④ 사업자등록번호(주민등록번호) Taxpayer identification number (Resident registration number)
2. 소 득 Income
⑤대상 소득 Type of income				⑥소득지급(예정)일 Date of payment or due date			⑦소득 지급자 Name of the payer	⑧원금 또는 투자금액 Principals or investment			⑨계산기간 Accrual period of income		⑩소득 금액 Gross amount of income		⑪납부(환급)세액 Tax payable (Refund)
이 자 Interest, Profit sharing bonds
배 당 Dividends
사용료 Royalties
		위와 같이 증명합니다. The Commissioner hereby certifies the above.
년 월 일 year month day
	국세청장 위임에 의하여 For the Commissioner of the National Tax Administration							( )세무서장 Director, ( ) District Tax Office								(인) official
																stamp
22226-71811일 '96.1.30 제정										210mm×297mm (신문용지 54g/㎡)