[별지 제19호서식]
국가간조세징수위탁요청서
요청 기관	①기 관 명
	②기 관 소 재 지
납세자	③법 인 명(상 호)					④사업자등록번호
	⑤대 표 자(성 명)					⑥주민 등록 번호
	⑦소 재 지							⑧전 화
관련 조세	⑨연도ㆍ기분	⑩납 기		⑪국세(지방세)			⑫가산금		⑬합 계				⑭비 고
⑮ 요청상대국							⑯ 관 련 조 세 조 약 규 정
	국제조세조정에관한법률 제30조 및 동법시행령 제44조제1항에 규정에 의하여 국가간 조세징수의 위탁을 위한 조치를 요청합니다.
년 월 일
기관의 장														□
	국 세 청 장 귀하
	구비서류 : 납세고지서원본(처분청용) 사본 1부
22226-71911민 '96.1.30 제정					210mm×297mm (신문용지 54g/㎡)