[별지 제1호서식]
국고귀속대상 (당비)·(후원금)의 내역보고서
문서번호
국고귀속대상 (당비)·(후원금)내역	납부연월일	금액(단위 : 원)	비고
타인명의로 납부된 (당비)·(후원금)
	소계
가명으로 납부된 (당비)·(후원금)
	소계
익명기부한도액초과후원금
불법후원금
합계
「정치자금법」 (제4조제2항)·(제11조제4항)·(제18조) 및 「정치자금사무관리규칙」 (제3조제1항)·(제16조)의 규정에 의하여 국고귀속대상(당비)·(후원금)·(불법후원금)의 내역을 위와 같이 보고합니다.
년 월 일
○○회계책임자 ○○○ (인)
○○선거관리위원회 귀중