[별지 제14호서식]
위임장
	1. 위임자
	후원회명		대표자		사무소소재지				전화번호		비고
	2. 수임자
	순위	성명		주민등록번호		주소		직업		전화번호			비고
「	「정치자금법」 제16조제1항 및 「정치자금사무관리 규칙」 제20조제1항의 규정에 의하여 정치자금영수증과의 교환에 의한 후원금 모금을 할 수 있도록위와 같이 위임합니다.
년 월 일
							위임자 ○○후원회 대표자
												직인
							수임자○ ○ ○ (인)