[별지 제17호서식] <개정 2017. 6. 30.>
정액영수증
(앞면)
◀		250	mm		▶
		▼
						▲	5mm
	NO. 정액영수증원부			NO. 정액영수증 금 원정(￦ ) 위의 금액을 정히 영수합니다 년 월 일 기부자 성명 : 주소 :				▲
금액	금 원정(￦ )
발행연월일		취급자인
90mm
기부자	성명
생년월일
주소
직업
중앙선거관리위원회	제작
전화번호
▼
◀		100mm		▶	◀		150mm		▶
5mm		▶		◀

(뒷면)
	주 1. 회계책임자는 금액, 발행연월일, 기부자의 성명ㆍ생년월일ㆍ주소ㆍ직업 및 전화번호를 정확히 기재하여야 합니다. 2. "취급자인"란에는 회계책임자 인장으로 날인을 하고 교부하여야 합니다.			*이 영수증은 「정치자금법」 제17조에 따라 중앙선거관리위원회(사업자등록번호 : 138-83-01632)가 제작하고, 후원회가 발행한 것입니다. *이 영수증에 기재된 금액에 대하여는 「조세특례제한법」이 정하는 바에 따라 10만원까지는 그 금액의 110분의 100을, 10만원을 초과한 금액에 대해서는 해당 금액의 100분의 15(해당 금액이 3천만원을 초과하는 경우 그 초과분에 대해서는 100분의 25)에 해당하는 금액을 종합소득산출세액에서 공제하고, 「지방세특례제한법」에 따라 그 공제금액의 100분의 10에 해당하는 금액을 해당 과세연도의 개인지방소득세 산출세액에서 추가로 공제를 받을 수 있습니다(「정치자금법」 제59조). *정치자금영수증의 발급ㆍ발행ㆍ교부 등에 관계하는 자가 법률에 의한 절차에 의하지 아니하고 정치자금영수증의 일련번호를 공개 또는 이를 다른 국가기관에 고지하거나 정치자금영수증을 허위로 작성하여 교부하거나 위조ㆍ변조하여 사용하는 때에는 처벌을 받습니다.