[별지 제18호서식]
정치자금영수증 발급신청서
	문서번호
	1. 정치자금영수증 발급신청내역								(단위 : 매)
	구분			기수령매수								후원회의 사용내역			발급신청매수
				전년도 이월		금년도 수령				소계		발행	미발행
	무정액영수증
	정액영수증	1만원권
		5만원권
		10만원권
		50만원권
		100만원권
		500만원권
		소계
	2. 신청일전일까지의 수입·지출총액							(단위 : 원)
	수입						지출										비고
	전년도이월액		후원금		합계		기부금				제경비			합계
	3. 수입인지 : 원 상당
「정치자금법」 제17조제6항 및 「정치자금사무관리 규칙」 제21조제3항의 규정에 의하여 정치자금영수증의 발급을 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
○○후원회 대표자																직인
○○선거관리위원회 귀중
주 : 「정치자금사무관리 규칙」 제21조제4항의 규정에 의하여 중앙선거관리위원회가 공고한 비용에 상당하는 수입인지를 이 신청서의 뒷면에 첨부합니다.