[별지 제19호서식]
정치자금영수증 발행·반납대장
연월일	적요	구분	수령(발행)또는 반납								잔고
			무정액영수증	정액영수증							무정액영수증	정액영수증
				1만원	5만원	10만원	50만원	100만원	500만원	소계		1만원	5만원	10만원	50만원	100만원	500만원	소계
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주 1. 후원회가 연도별로 작성·기재합니다. 2. "적요"란에는 "선거관리위원회로부터 수령", "○○○에게로 발행", "○○○에게 위임" 또는 "○○○으로부터 반납" 등으로 기재합니다.